A.1术后摇高床头30度,如果出现头晕等不适,将床头摇低,过15分钟再次摇高,此过程反复进行。第二天尝试摇高到45到60度范围,如此锻炼一直到患者坐在床边没有不舒服即可在病房内行走。面肌痉挛手术后有的病人出现眩晕,呕吐,是因为面神经和主管身体平衡、呕吐的前庭神经距离只有1-2个毫米,手术早期的血管痉挛既会影响到面神经也会影响到前庭神经引起眩晕。A.2回到病房后,家属要鼓励病人白天多往手术侧侧卧,压着伤口,对于这种手术,是有利于伤口愈合的。比方说,白天总计靠手术侧侧卧8个小时。B.术后第二天可以进食,如果有头晕就先喝水和粥,逐渐转换到普通饮食;卧床期间少吃鲜奶、豆制品,容易造成嗳气。C.如果术后出现发烧,必要时做腰椎穿刺检查。D手术后第七天拆线,比如星期一手术的,下个星期一是第七天,拆线。E、有发烧的病人,改用较强力的抗生素直到发热消失3天后才停用抗生素。E个别面肌痉挛手术后患者出院后一两周有可能出现迟发性面瘫,可以在家里附近找神经内科或者中医科按照面瘫规范治疗,疗效都很好的。F、西医没有戒口的说法,所以手术后按照自己术前饮食习惯,油炸、辛辣都不忌讳。G、拆线后第四天开始可以洗头。H恢复正常生活和运动,西医推崇尽快恢复社区生活和工作,别老觉得自己手术了就这个也不能做那个又不能吃,连切除脑肿瘤术后的病人我都鼓励他们正常生活娱乐,要不然做手术治病干嘛,不就是恢复自己有质量的生活吗?想更多了解我,请百度:“中山一院杨超”本文系杨超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“显微血管减压术”虽然是根治三叉神经痛的唯一方式,但有效率仍然未能达到100%。有效率的高低与患者责任血管的数量和复杂性密切相关,更重要的是和主刀医生的手术技巧和手术经验直接相关。一般能够做高难度神经外科手术的教授,能够抢救危重神经外科病人的教授,有丰富的经验去处理手术出血和各种突发情况,因此敢于挑战复杂的责任血管,就算这些血管撕裂大出血都可以临危不乱,化险为夷。中国医科大学航空总医院神经外科王晓松一般来说,如果第一次手术无效,就可以考虑再次接受手术,这时要与第一次的主刀医生了解一下首次手术失败的可能原因:如果第一次手术发现三叉神经周围的血管解剖结构复杂,尤其是由于岩静脉分支的存在,或者责任血管有小的分支或者三叉神经滋养血管将责任血管紧紧地拉在三叉神经上,根本无法将压迫三叉神经根部的血管推离三叉神经,这时只能建议找更加有经验的医生,提供详细病历资料和手术记录,甚至第二次的医生要和第一次的医生通电话,根据医生的自身经验,由医生决定是否有再次手术的可能。也有第一次手术时由于担心断了岩静脉之后出现严重并发症,个别的接触面没有充分分离和垫开,手术后发现效果不理想,术后第二、三天就再次进行二次手术获得治愈的例子,这些都需要医生和患者之间大家充分商量对并发症有充分的心理准备之后才能进行。这种早期的二次手术,术野粘连不紧,相对于隔了几个星期以上的二次手术,风险小一点。本文系杨超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、为什么要将骨瓣去掉?答:去骨瓣手术是紧急情况下挽求患者生命的手术,就是临床上的去骨瓣减压术,常用于治疗各种原因引起的难以控制的颅内压增高,如颅内出血或者大面积脑梗死之后的脑水肿。目前世界各国救治指南都以推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的首选手段,能够有效降低颅内压,减少对脑干生命中枢的压迫,尤其在重型脑外伤救治中。二:为什么要行颅骨修补术?答:近年来,有学者发现大骨瓣减压术可能改变脑脊液流体动力学紊乱,可引起硬膜下积液和脑积水。而脑积水会诱发智能下降、步态异常、小便失禁等等。故临床上常选择同时行颅骨修补及脑室-腹腔分流术治疗脑积水,且已被证明效果良好。另外颅骨修补还具有脑保护作用、美容作用、预防及治疗癫痫作用,还有一定程度上减轻脑萎缩作用。三:选择颅骨修补术的时机?答:去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症,传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术,3-6个月后再行颅骨修补术。而根据本人个人临床经验,此修补时间很容易错过最佳治疗时间,目前关于早起颅骨修补的报道也非常多,且研究表明,早起颅骨修补(<2个月)的患者预后较延期修补(>3个月)更好。本人认为,进行早期颅骨修补术的患者因排除颅内压增高、颅内占位、脑膨胀及脑脊液的不正常,颅内压及其他颅骨修补的禁忌症一旦排除,就应早期行颅骨修补。四:颅骨修补材料选择?答:在最初的修补中,常常将术中取下来的自体骨瓣植入,但术后可能有较多的并发症,主要是植入骨瓣被吸收。随着人工植骨材料和三维成像技术的发展,应用人造材料修复取得了不错的效果,尤其是有吸收自体骨瓣倾向的患者,人工材料颅骨修补让患者获益较大。根据临床证据表明,两类人推荐使用人造材料“颅骨”:1.年龄小于30岁的患者,自体骨瓣吸收率高,不建议用自体骨瓣进行颅骨修补2.破碎的自体骨片容易被吸收,不建议用自体骨瓣进行颅骨修补。本文系赵明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
颈内动脉狭窄和脑中风 在生活中,我们经常可以在公园或者马路上见到偏瘫、半身不遂的人,在这些患者之中,脑缺血发作(脑梗塞)占80%以上,而导致疾病发作的罪魁祸首就是颈内动脉狭窄。 那么什么是劲动脉狭窄呢? 人体在颈部有总共有四条供应脑部的动脉,前方的颈动脉和后方的锥动脉,左右对称,而其中颈动脉是最主要的供应血管,约80%的血是它供应的,颈动脉的上端分了岔,形成两个支脉:一个通向大脑的叫颈内动脉;一个通向脸部的叫颈外动脉。血管里的血流也像河道里的水流一样,遵从流体动力学原理,颈动脉的上端分了岔,血液由宽的动脉流入窄的支脉,流速会加快,还有分岔处的阻力、分岔的角度,这三个因素共同导致血流在进入通向大脑的颈内动脉后形成湍流和漩涡,因此这个部位最容易使血管壁内膜受损,然后一步步形成斑块,造成狭窄。因此,颈内动脉是最容易形成斑块,也最容易狭窄,并且早于脑血管,所以是脑血管的“窗口”和警报器。 但斑块又是如何形成的呢? 人体的血管壁有外膜、中膜、内膜,三层膜紧贴在一起。血液中的胆固醇、甘油三酯不是集聚在内膜上,而是穿透内膜,集聚在内膜与中膜之间,这样,越集聚越多形成斑块,继续加厚,那么血管就变狭窄。斑块表面不光滑,较粗糙,血小板、白细胞、红细胞、纤维蛋白容易集聚在上面,形成血栓。 颈动脉狭窄和“中风”关系密切吗? 答案是肯定的,早在155年前,一个经常进行尸体解剖的美国医生,发现了一个奇特的现象:凡是脑中风死亡者,偏瘫肢体对侧的颈内动脉都是堵塞的(左脑管右肢,右脑管左肢)。他由此联想到,脑中风和颈内动脉的堵塞可能有关。他把这一推测公布后,后来其他医生进行的大量的尸体解剖也都证 明,脑中风死亡和颈内动脉斑块、狭窄、堵塞的确相关。? 1927年,影像科医生过血管造影再次证明证明颈内动脉先于脑血管形成狭窄,颈内动脉狭窄与脑中风是因果关系,颈内动脉狭窄是因,脑血管狭窄是果,颈内动脉狭窄最终会引发脑中风。1968年以后,美国开始实施脑中风筛查和手术干预,脑中风病人的死亡率逐年降低,由此可以看到颈动脉狭窄和脑中风的关系是何等的密切。数据表明,60%的脑卒中的发作是由于颈动脉的粥样硬化导致。 进一步的研究发现,颈动脉狭窄的危害来自于两个方面,一是狭窄本身可以造成脑部的供血不足,就会导致脑的灌注减少,造成患者头晕不适,严重狭窄的患者在一些诱因(比如激动、摔倒、低血压等)的作用下,可以引起脑灌注的急剧下降,导致脑梗塞;通常当颈动脉斑块导致的狭窄超过50%-60%时,患者就会出现头晕、头昏、视物模糊、耳鸣、记忆力下降、胳膊无力发麻、眼睛黑蒙甚至一过性晕厥等一系列症状,也可能出现短暂的意识障碍、脑缺氧导致的呵欠连天、突然手脚活动不灵、短暂的偏瘫失语等;二是不稳定的斑块脱落,动脉粥样硬化斑块表面粗糙,如同斑驳的墙壁,一旦脱落,就容易形成脑血栓就会引起脑中风等一系列严重后果,甚至有生命危险。 因此,导致脑卒中发作起病看似在脑内,其实祸根在颈部。 哪些因素容易导致动脉狭窄呢? 高血压、高胆固醇、高甘油三酯、高血糖、糖尿病、慢性牙周病、长期大量吸烟、长期大量饮酒等均是高危因素。 高血压可以导致血流的压力加大,在颈动脉分叉处更易形成湍流和漩涡,调查数据显示,脑栓塞患者发病前有高血压病史的占86%。而胆固醇、甘油三酯是形成颈动脉斑块 的原料;血糖高可以引起血小板功能紊乱,使之容易集聚在血管壁上,形成血栓。糖尿病人胰岛素异常,胰岛素异常导致代谢异常,使胆固醇增加;胰岛素异常还导致血管细胞增生,使血管发生硬化。 ? 牙周病对血管的影响看似不太相关,但牙周病是由口腔细菌引起的,引起牙周病的细菌从口腔内的小伤口进入血液,随血液运行,损伤各处血管壁内膜,从而使内膜容易被胆固醇、甘油三酯的生化衍生物穿透,美国一项调查显示:慢性牙周病患者发生脑中风,是牙齿健康者的2倍;掉牙8颗,脑中风增至3倍;掉牙12颗,脑中风增至4倍;掉牙16颗,脑中风增至5倍,因此,口腔的卫生不容忽视。? 长期大量吸烟者,烟草中的有害成分经毛细血管进入血液后引发一系列生化反应:对血管壁内膜造成损伤;同时可以使血脂发 生变化、使血小板功能发生异常。据日本的一项调查,吸烟者的脑中风发病率是不吸烟者的3倍。? 长期大量喝酒者,酒精可以直接损伤血管壁内膜,使血压升高、血流加快又加重对血管壁内膜的损伤,还增加血液中的胆固醇和甘油三酯,这些因素都加快了斑块的形成,继而增加脑中风的风险。 哪些人群的人需要筛查,用何种检查手段? 高血压、高胆固醇、高甘油三酯、高血糖、糖尿病、冠心病、慢性牙周病、缺血性眼病、长期大量吸烟、长期大量饮酒。45岁以上女性、55岁以上男性,若有上述一种因素,中青年若有上述两种因素,就要做颈动脉B超检查,就很容易提前发现问题。其次,如果在医院外发生头晕、头痛、口角歪斜、肢体麻木等症状时,应尽快到医院就诊,主动检查,积极治疗,避免发生脑梗塞。颈动脉彩超是首先选择的检查,有点在于无创,重复性好,可 以测量狭窄的程度,但也有它的缺点,在于主观性,由于没有客观的图像,因此结果很大程度上取决于B超医生的经验,而且由于B超本身的局限,它只能检测颅外的颈内动脉段,对颅内段的检测就无能为力的,因此这能作为诊断的手段。 如果狭窄情况要考虑做手术的,则要进一步的检查,无创的检查有CT和MR,有创的有动脉造影,可以了解狭窄的范围以及颅内血管的情况,以便医生更好的决策下一步的手术方式和风险。 颈动脉狭窄该如何治疗? 根据斑块的大小、血管腔狭窄程度等情况的不同,可采取不同的治疗方法。 如果斑块不大,也不影响颈动脉血流供应,可以通过药物治疗、改变饮食及生活习惯等方式干预,以控制斑块免于继续扩大。斑块、血栓是积年累月形成的,消除也需要积年累月用药。胆固醇、甘油三酯需要长期控 制,因而需要长期服药。控制胆固醇最有效的是他汀类药,控制甘油三酯最有效的是贝特类药,消除斑块、血栓更需要长期坚持服用这两类药。 对于颈内动脉狭窄50%以上、有临床症状的患者,或狭窄大于70%、有高危因素、家族史的患者,均应采取外科干预治疗,这样可以有效减少脑缺血性卒中和偏瘫事件的发生。美国在1990年到1998年对成千上万的颈内动脉狭窄者展开大型医学调查,分为三组:颈内动脉狭窄,引发脑中风,接受手术;颈内动脉狭窄,尚未引发脑中风,接受手术;颈内动脉狭窄,尚未引发脑中风,未接受手术。结果证实:手术加上良好的药物治疗,可以有效减少脑中风发生,减少脑中风致死。这个大型医学调查及其结果震惊全世界,很多国家特别是发达国家纷纷推广美国的经验,在国外的手术例数达到10万/年。。 ? 目前手术有两种方式: 一是支架治疗,即颈动脉支架成形术(CAS)。如果患者有斑块且颈动脉狭窄程度已超过70%,偶尔或经常出现一过性的头晕、短暂的意识丧失、视力丧失、黑蒙等,但彩超检查斑块的位置较高,有严重的心脏和呼吸系统的并发症,可考虑接受此手术治疗。支架治疗是采用介入的方法,在患者手臂或大腿根部的静脉处穿刺,用导丝将支架"运送"到颈动脉狭窄处打开,将狭窄部位的血管扩开,从而增大血流,保证脑部血供需求,该治疗的优点在于微创,局麻下就可以完成,但缺点在于,该手术主要解决的是狭窄问题,对于斑块的松动脱落问题没有从根本上解决,而且介入治疗后需长期服用抗凝药物,费用较为昂贵。 二是颈动脉内膜剥脱术(CEA),即通过外科的手段将颈动脉的斑块完全清除掉,使颈动脉血流通畅,保持脑部良好的血液供血。对于颈动脉狭窄的病人,如果狭窄程度已超过 70%或有容易脱落导致中风的"软斑"存在,且颈动脉斑块的位置不是很高,患者没有严重的心脏和呼吸系统的并发症,可以实行该手术,术后不需要服用特别药物,费用较低。CEA与CAS围手术期安全性相当,CAS远期的再狭窄率稍高于CEA。
神经内镜清除脑内血肿手术目的:①清除血肿降低颅内压。②避免继发性脑组织损伤。③降低术后后遗症程度。④缩短病程。神经内镜治疗高血压脑出血,效果确切,术后并发症及后遗症相对较少,患者恢复较快,住院时间缩短,医疗费用相应减少,是治疗高血压脑出血病例的较为安全、有效的微创治疗方法。虽然对术中大出血的病例仍存在止血困难的缺陷,但随着神经内镜及其技术的不断发展,内镜手术将在神经外科领域中发挥越来越大的作用。术中如发现止血困难或脑肿胀明显可延长切口成马蹄状,改开颅手术,或去骨瓣减压。 根据三维CT定位,以血肿中心偏低点为靶点选择穿刺点。切开头皮做长约3~5cm直切口,磨颅孔并铣下小骨瓣或钻孔并扩大成直径约为2.0~2.5cm的骨窗。十字型切开硬膜。根据血肿部位避开脑血管和功能区,多选用冠状缝前旁开中线3~5cm额中回入路或顶结节入路,用3O1医院陈晓雷教授发明的脑组织扩张器,先用粗针心穿刺血肿抽出少量血性液减压,再套入扩张器至靶点,撤去针心,将神经内镜观察镜置入内经16cm的扩张器内可见血肿,吸引器吸除血肿,调整扩张器角度和深度,先吸除深部血肿,逐渐退出扩张器继续吸除血肿直至达到减压目的,遇出血点可用电凝止血或止血纱压迫,生理盐水反复冲洗无活动性出血后回复小骨瓣钛条固定。 神经内镜手术清除脑内血肿具有微创、省时、直视等优点,是治疗高血压脑出血病例的较为安全、有效的方法。
面肌痉挛的病因:血管随年龄增长会产生自然迂曲,极少数病血管由于先天的位置或弯曲趋势问题,在一定年龄时颅内血管会压迫到面神经根部,长期的动脉搏动性压迫造成神经纤维局部受损,相邻神经纤维之间形成“电流短路”致使面肌痉挛的发生,因此,既能去掉面肌痉挛的病因,又能完全保留神经功能的“微血管减压术(microvascular decompression,MVD)”受到全世界医生的一致认可和推崇。“微血管减压术”是通过植入垫开物(如树脂棉),使责任血管离开面神经,去除了面肌痉挛的病因,来达到终生“治愈”面肌痉挛的目的。
临床上经常遇到许多半侧面部剧烈疼痛的患者,他们不敢刷牙、进食、触摸,甚至说话,否则会诱发剧烈疼痛,通常医生会予以卡马西平口服治疗,早期有效,但服用剂量越来越大,到0.6/日后不能再增加剂量,疼痛难以控制,寻求外科手术。实际上,尽早手术可以治愈该类疾病,减少忍耐痛苦的时间,提高生活质量,重返社会活动。而且该手术属于微创手术,风险小,头发长出来后几乎看不到伤口。许多业内人士都惊叹该手术的效果。 半侧面肌痉挛严重影响患者的生活和社交活动,外观的异常会打击他们的自信心,找对象、找工作、提职受到影响,甚至产生厌世情绪,需要尽早有效治疗,但是绝大多数患者不了解该病的发生机制,去做针灸、注射肉毒素治疗,病情反反复复,甚至出现面瘫。其实,就是一条小小的血管惹的祸,它搭在了面神经的根部,激惹神经导致面肌痉挛,微创手术通过一小块涤纶棉片或特富龙垫片,隔开了血管和神经,是治愈该病的最佳方案。